随着再/保险公司寻求更加及时的健康风险洞察，AI健康世界模型正在开创一个新的可保风险类别——首次将中国人口健康风险变得可见 · 可衡量 · 可定价 · 可承保 · 可管理
健康风险建模正在发生变化
硅基23（Silicon23），是一个为再/保险公司、健康险MGA及医疗机构提供服务的健康风险建模与管理的AI健康世界模型。该模型的管理公司表示，基于因果AI的“健康世界模型”正在显著改变健康风险被认知、度量和定价的方式，并对再保险定价、核保、理赔管理和资本管理产生影响。硅基23在2026年8月发布的一份白皮书中表示，健康风险建模正在从传统的精算统计方法转向由AI增强的因果世界模型。该公司认为，这一转变对于发生频率更高、持续时间更长、损失结构更复杂的风险尤其重要，包括慢病进展、多病共存、医疗费用通胀和支付政策变化，因为历史经验数据无法充分反映日益复杂的健康风险。
从传统精算表到高分辨率因果模型
硅基23表示，第一代健康险风险模型主要针对重疾和高额住院等低频高损事件开发。这些模型利用发生率表、经验赔付率和历史数据估算潜在损失，其隐含假设是“未来将与过去相似”。然而，该公司表示，人口老龄化、慢病负担上升、医学科学与支付政策的快速演进，已使这一假设不再成立，并对再/保险公司使用的模型提出更高要求。
更根本的问题在于，传统方法面对带病体时只能选择“一刀切”：因为风险不可衡量，所以拒保或保费畸高。硅基23认为，这并非资本问题，而是这一风险类别从未被真正看见和度量过。
硅基23已针对传统精算方法效果较差的风险开发了高分辨率因果模型。这些模型不再把健康风险看作一张静态的发生率表，而是把它看作一个随时间演化的动态系统：利用患者状态表征、因果图和反事实模拟，对个体与人群健康轨迹的演化过程进行推演——疾病如何进展、干预如何改变进展、支出如何随之移动——从而提供可用于产品定价、再保险决策、理赔管理和准备金计提的信息。
真实世界数据闭环支撑模型演进
硅基23表示，其健康世界模型建立在覆盖全国主要城市的医院网络与临床数据基础设施之上，持续生成疾病进展、医疗利用和费用强度分布图。其在中国主要城市运行的HMO实时运营流程，使该公司能够将模型估算结果与实际理赔和医疗支出进行逐案比对，并将偏差反馈回模型。硅基23表示，根据这一流程，该公司已经建立了一个包含高分辨率临床路径数据、DRG支付数据以及真实赔付数据的档案库。该公司认为，正是这一“预测—验证—修正”的闭环，而非数据本身的规模，构成了下一代AI驱动因果模型的基础。
AI有望大幅缩短健康风险模型更新周期
对于再/保险公司而言，硅基23表示，AI的主要优势之一可能在于风险模型更新的速度。该公司表示，传统健康险经验分析通常以年度为周期，而AI驱动的模型可以使更新在数周甚至数天内完成，从而帮助保险公司和再保险公司根据更加及时的信息作出定价、核保和续保决策。
慢病与多病共存：AI的重要应用领域
硅基23尤其关注慢性病与多病共存人群，包括心血管代谢疾病、神经病理性疼痛和精神健康问题。这类风险单次损失未必极端，但发生频率高、持续时间长、累积损失大，且很难通过单一发生率准确预测。该公司表示，其研究人员正在利用大规模真实诊疗路径数据训练机器学习系统，以识别不同类型的疾病进展模式和医疗利用特征，并回答传统精算无法回答的问题：一位糖尿病患者在接受规范化管理后，三年内并发症风险将如何变化？一个企业员工群体引入前置干预后，年度医疗支出的分布将如何移动？
医疗费用通胀也成为重点
医疗费用通胀是硅基23认为AI具有潜力的另一个领域。该公司表示，机器学习可以分析大量诊疗和支付数据，以识别可能引发赔付超支的医疗行为模式，包括新药新技术进入、过度医疗和转诊外溢等次生风险。
支付政策改革进一步增加模型复杂性
支付政策改革进一步增加了复杂性。硅基23表示，一些影响住院费用的DRG/DIP相关变化可以进行量化并纳入模型，而门诊、药品和创新疗法的费用演化仍存在更大的不确定性。该公司表示，因此会持续利用新的真实世界数据更新这些风险的模型。
从“可衡量”到“可承保”
硅基23表示，模型的意义不止于预测。当风险可以被看见，就可以被衡量；当风险可以被衡量，就可以被精算定价；当风险可以被定价，就可以被承保；而当承保背后有持续的管理与干预，风险本身也变得可以被改变。该公司认为，健康世界模型的价值正在于把这五个环节连成一条链——让健康风险第一次以一个完整的可保风险类别的形态出现。
硅基23：新风险类别的三重价值
硅基23总结称，AI驱动的健康世界模型可以为再/保险公司在定价、核保、理赔和资本决策方面提供更加及时的健康风险信息，并首次将中国人口健康风险变得可见、可衡量、可定价、可承保、可管理。该公司认为，这一新风险类别对中国市场有三层意义：
带病体可保——风险可衡量，意味着可以精算定价而非一刀切拒保，让原本因既往病史被拒保的人群第一次能以合理价格获得保障；
医疗可负担——预防、管理、干预前置，把高昂医疗支出转化为可负担的年度保费，实质扩大医疗保健的可及性；
行业新增长极——过去健康险受限于风险不可衡量、逆选择严重，增长天花板明显；新风险类别的出现，为中国健康险行业打开此前无法触及的市场空间。
随着慢病进展与医疗费用通胀成为市场日益重要的考虑因素，硅基23表示，保持模型的及时更新将与模型本身的准确性同样重要。这是中国第一次把健康风险变成一个可保的资产类别——它让带病体买得起保险，让老百姓看得起病，也为中国健康险行业打开了一条全新的增长曲线。
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